Vestiging |
|
|
Gewenste ingangsdatum abonnement *
(dd-mm-jaar) |
|
|
Persoonlijke gegevens: |
|
|
Kies uw lidmaatschap: |
|
|
Voornaam: |
|
|
Voorletters: * |
|
|
Tussenvoegsels: |
|
|
Achternaam: * |
|
|
Geboortedatum: (dd-mm-jaar) * |
|
|
Geslacht: * |
|
|
Huisadres (straatnaam): * |
|
|
Huisnummer: * |
|
|
Postcode: * |
|
|
Woonplaats: * |
|
|
Telefoon werk: |
|
|
Telefoon thuis |
|
|
Telefoon mobiel: |
|
|
E-mailadres: * |
|
|
(geef hier uw bestaande e-mail adres. De bevestiging van uw inschrijving en verdere info wordt naar dit adres gestuurd) |
|
|
Bank-/gironummer: * |
|
|
Aantal af te nemen HealthCity Basic Fitness passen: * |
|
|
*) Verplichte velden |
|
|
Ik ga akkoord met automatische betaling van de contributie voor het
lidmaatschap van HealthCity Basic Fitness en machtig hierbij HealthCity Basic Fitness om de contributie
automatisch van mijn rekening af te schrijven: |
Per maand
Per jaar |
|
Inschrijfgeld |
€ 25,00 |
|
|
|
Ik ga niet akkoord met automatische betaling en betaal daarom een jaar vooruit. Ik heb het totaalbedrag van
(per lidmaatschap) + het inschrijfgeld à € 25,= zelf overgemaakt op rek.nr. t.n.v. HealthCity Basic Fitness onder vermelding van mijn naam
en vestiging HealthCity Basic Fitness . |
|
|
|
|
Ik verklaar kennis te hebben genomen van de
algemene voorwaarden (inschrijvings- en betalingsvoorwaarden)
en akkoord te gaan met de inhoud ervan.
|
|
|
U kunt pas op de knop 'Versturen' klikken, nadat u zich akkoord verklaard heeft met de voorwaarden. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|