Vestiging

Gewenste ingangsdatum abonnement *
(dd-mm-jaar)

Bedrijfsgegevens:

Bedrijfsnaam: *

Voornaam contactpersoon:

Voorletters: *

Tussenvoegsels:

Achternaam: *

Geboortedatum (dd-mm-jaar) *

Geslacht: *

Functie:

Bezoekadres (straatnaam): *

Huisnummer: *

Postcode: *

Plaats: *

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon werk: *

Telefoon thuis:

Telefoon mobiel:

E-mailadres: *

(geef hier uw bestaande e-mail adres. De bevestiging van uw inschrijving en verdere info wordt naar dit adres gestuurd)

Bank-/gironummer: *

Aantal af te nemen HealthCity Basic Fitness-passen: *

Wij gaan akkoord met automatische betaling van de contributie voor het lidmaatschap van HealthCity Basic Fitness en machtigen hierbij HealthCity Basic Fitness om de contributie automatisch van onze rekening af te schrijven:

Per maand
Per jaar

Wij betalen binnen 14 dagen na ontvangst van een factuur:

Per maand
Per jaar

(alleen mogelijk bij afname van 5 of meer passen)

*) Verplichte velden

Ik verklaar kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden (inschrijvings- en betalingsvoorwaarden) en akkoord te gaan met de inhoud ervan.

U kunt pas op de knop ‘Verzenden’ klikken, nadat u zich akkoord verklaard heeft met de voorwaarden.